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尼达尼布+多西他赛是目前唯一可以在二线治疗中使非小细胞肺腺癌患者总生存期超过1年的抗血管生成疗法，已经被欧洲批准临床应用，相比单-多西他赛，接受尼达尼布+多西他赛治疗的肺腺癌患者的总生存期延长了6周，达到12.6个月。

目前肺腺癌二线治疗方案已经不是多西他赛一家独大的时代，尤其是免疫治疗异军突起显著，改善了患者的长期生存，面对如此多的二线方案，肺腺癌患者应该如何选择呢？

其实还是要根据患者的基因状况来分析，对于有明确驱动突变或耐-突变的患者，最佳的二线治疗仍然是靶向治疗，而无明确驱动突变或耐-突变的患者则要考虑免疫治疗和抗血管生成疗法。

02 无明确驱动突变的患者

无驱动突变的肺腺癌二线治疗已经有多个方案选择，如下图所示：

无驱动突变的患者PD-L1高表达（≥10%），二线治疗优先考虑免疫治疗。根据S Popat,等人的研究，只有在PD-L1<10%的患者中尼达尼布+多西他赛的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）优于纳武单抗（PFS HR=0.62 (0.44–0.87); OS HR=0.83 (0.60–1.15))。

此外，根据J. Corral等人的研究，先接受免疫治疗可能会提高尼达尼布+多西他赛的客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR），因此PD-L1中高表达（≥10%）的患者先免疫治疗再尼达尼布+多西他赛获益更大。

对于PD-L1低表达（<10%）的患者，尤其是一线化疗缓解期少于6个月的患者，根据J. Corral等人的研究，二线免疫治疗的客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）、无进展生存期（PFS）还不及三线尼达尼布+多西他赛，因此PD-L1低表达（<10%）的患者二线选择尼达尼布+多西他赛有利于降低疾病快速进展的风险。

如上图所示：同一批患者，三线尼达尼布+多西他赛（左）与二线免疫治疗（右）的ORR和DCR对比，81.8%的患者一线化疗缓解期小于6个月。

如上图所示：同一批患者，二线免疫治疗（红色曲线）PFS 2.3个月，三线尼达尼布+多西他赛（绿色曲线）PFS 3.2个月，81.8%的患者一线化疗缓解期小于6个月。

03 EGFR突变耐-后，无明确耐-突变的患者

EGFR突变患者靶向治疗耐-进展后相当一部分患者没有明确的耐-突变，对于这部分患者多数会接受含铂双-化疗，而当含铂双-化疗也耐-后，这部分患者接受尼达尼布+多西他赛治疗比无EGFR突变的患者获益更大。

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黄帝问曰：余闻《揆度》、《奇恒》，所指不同，用之奈何？

　　岐伯对曰：《揆度》者，度病之浅深也。《奇恒》者，言奇病也。请言道之至数，《五色》、《脉变》、《揆度》、《奇恒》，道在于一。神转不回，回则不转，乃失其机。至数之要，迫近以微，著之玉版，命曰合《玉机》。

　　容色见上下左右，各在其要。其色见浅者，汤液主治，十日已。其见深者，必齐（剂的通假字）主治，二十一日已。其见大深者，醪酒主治，百日已；色夭面脱，不治，百日尽已。脉短气绝死，病温虚甚死。

　　色见上下左右，各在其要。上为逆，下为从。女子右为逆，左为从。男子左为逆，右为从。易，重阳死，重阴死。阴阳反作，治在权衡相夺，《奇恒》事也，《揆度》事也。

　　搏脉痹躄，寒热之交，脉孤为消气，虚泄为夺血。孤为逆，虚为从。